YA, DAFTARKAN SAYA DI ASURANSI ACA :
Nama (wajib) :

Email (wajib) :

No. Telepon (wajib) :

DATA KENDARAAN
Merek, Type dan Tahun Perakitan Mobil :

Harga Pembelian (Khusus Mobil Baru) :

Asuransi Yang Diinginkan : Comprehensive OtomateComprehensive StandarAsuransi TLO

Rencana Dimulainya Asuransi :URGENT, Saat ini Juga1-7 Hari7-14 Hari

Posisi Mobil (Khusus Mobil Baru) : Di RumahMasih di DealerIndent Lebih dari 2 Minggu

Alamat Survey :

Waktu Survey Yang Diinginkan :

Alamat Pengiriman Polis :

Catatan atau Permintaan Lainnya :

Mohon Disiapkan KTP dan STNK atau Delivery Order untuk dikirimkan dengan mereply email konfirmasi pendaftaran dari kami. Untuk mobil baru harga akan mengacu kepada price list dealer atau harga beli setelah diskon. Untuk Harga setelah diskon mohon lampirkan juga kuitansi pembelian.

Mobil yang masih didealer tidak perlu disurvey. Untuk survey dijadwalkan 1 hari setelah berkas diterima.